2.1 Evolution des Dispositifs Intra-Utérins (DIU)

Parmi tous les moyens de contraception, le stérilet (ou DIU) est celui qui a souffert le plus d'une image négative, en raison d'un manque de compréhension - même de la part des médecins - aussi bien que de la réputation déplorable du DALKON SHIELD due à sa constitution . Mais, grâce à la recherche et grâce à la création de nouveaux modèles plus sûrs et plus efficaces, le stérilet pourrait enfin voir son heure arriver.

Le musée actuel d'histoire de la médecine de Gand (Belgique) abrite également la collection personnelle de dispositifs intra-utérins (DIU) de Michel THIERY, professeur d'obstétrique de l'Université de Gand, qu'il pense être l'une des plus riches et des plus complètes au monde (Fig.15).

Les quelques 120 DIU exposés illustrent l'évolution de cette méthode contraceptive, depuis les premiers pessaires intra-utérins jusqu'au dernier système d'implant sans support, récemment mis au point.

C'est une histoire quelque peu mouvementée et la collection révèle aussi bien les points noirs de cette aventure, comme le fameux DALKON SHIELD, que ses plus grandes réussites, comme les DIU au cuivre. M. THIERY a assisté à tous les développements de DIU qui ont eu lieu depuis 1948.

Le seul DIU disponible à l'époque était l'anneau de GRÄ FENBERG, les supérieurs de M.THIERY l'avertirent qu'il ne devait jamais être utilisé car il provoquait des infections.

En 1954, THIERY a commencé à conseiller les patientes d'utiliser le stérilet, mais les moyens dont on disposait étaient plutôt maigres: irrigations vaginales, éponges et tampons vaginaux, spermicides, capes vaginales et préservatifs...

En 1960, ces moyens ont afflué et il y a eu "apparition" de la pilule.

En 1962, les premiers DIU modernes: la spirale de MARGULIES et la boucle de LIPPES.

Ces 2 dispositifs étaient en matériau totalement nouveau, le plastique.

Le docteur Lazar MARGULIES, du centre médical du Mount Sinai à New York était aussi l'inventeur d'une technique d'insertion consistant à glisser le DIU en plastique dans un fin tube en plastique qui permettait alors de l'introduire sans avoir à dilater le canal cervical. Une fois le DIU expulsé de ce tube à l'aide d'un piston, il reprenait sa forme initiale dans l'utérus.

Fig.15 Collection de Dispositifs Intra Utérins

La boucle de LIPPES avait également une forme radicalement nouvelle: une BOUCLE EN DOUBLE S.

Son inventeur, Jack LIPPES, aujourd'hui professeur émerite du département de gynécologie-obstétrique de l'Université de l'Etat de New York, recourait lui aussi à la technique de MARGULIES pour la pose de son dispositif.

Toute une génération de DIU en plastique a suivi, nombre d'entre eux étant représentés dans la collection de M. THIERY au musée de Gand. L'un des plus célèbres est certainement le DALKON SHIELD, lancé en 1971, qui a été à l'origine de nombreuses infections graves. Le fil attaché au DALKON SHIELD, composé de plusieurs filaments (habituellement on utilisait un fil constitué d'un seul filament), s'est avéré agir comme une "mèche" le long de laquelle les bactéries remontaient du vagin à l'utérus.

Le développement de ces nouveaux DIU en plastique a constitué un progrès majeur à la fin des années 1960.

Les DIU étaient toujours considérés plus favorables que les contraceptifs oraux car les premiers n'ont pas d'action systémique. Leur seul risque est l'infection et leur seul inconvénient est de rendre les règles plus abondantes. Le risque d'infection peut être éliminé en sélectionnant les patientes de manière très soigneuse et, plus récemment, certains DIU modernes ont permis de faire de réels progrès en ce qui concerne le problème des règles abondantes.

L'un des progrès les plus importants a été l'apparition des DIU au cuivre.

En 1968, Jaime ZIPPER découvrait que la présence d'ions de cuivre dans l'utérus pouvait empêcher la gestation.

A peu près à la même époque, Howard TATUM émettait l'hypothèse que les hémorragies et les douleurs dont se plaignaient bien des femmes porteuses de DIU en plastique étaient dues à une incompatibilité entre l'anatomie de la cavité utérine et la forme du DIU.

Après quelques essais cliniques visant à déterminer la dose optimale de cuivre, la production du premier DIU au cuivre, le TCu200, qui doit son appellation à ses 200mm² de surface de cuivre, put démarrer en 1969.

H. TATUM continua d'améliorer le DIU au cuivre en forme de T. Sa version TCu220 comportait des anneaux de cuivre au lieu d'un fil de cuivre, ce qui prolongeait la durée d'action du dispositif. Par la suite, il mis au point le TCu 3807, combinant tubules et fils de cuivre.

D'autres chercheurs réalisèrent également des essais sur les DIU au cuivre. L'un des modèles les plus répandus, le MULTILOAD, fut developpé en 1974 par un gynécologue néerlandais, Willem van Os.

Le MULTILOAD présentait plusieurs caractéristiques distinctes: du point de vue forme, c'était un compromis entre le DALKON SHIELD et le DIU en forme de T, mais - comme ce dernier - il avait un fil de cuivre enroulé autour de son axe vertical. Contrairement au DIU au cuivre en forme de T, le MULTILOAD ne nécessitait aucun piston pour être expulsé du tube inserteur; cette technique, plus sûre, vise à éviter les risques de perforation de l'utérus. Depuis le début de sa commercialisation en 1974, le nombre de MULTILOAD posé est estimé à 60 millions.

Le tout dernier progrès dans le développement des DIU est l'implant intra-utérin. Il a été inventé par Dirk WILDEMEERSCH qui est parti du postulat que si le support plastique des DIU actuels pouvait être entièrement éliminé, on pourrait améliorer les performances de la contraception intra-utérine.

L'implant intra-utérin consiste en un fil de polypropylène à un seul filament, qui supporte six anneaux en cuivre. Les anneaux supérieur et inférieur sont fixés afin de maintenir le reste du dispositif en place. A l'extrémité supérieure du fil se trouve un nœud qui est implanté dans le myomètre, au fond de l'utérus.

Les études réalisées depuis la mise au point du prototype en 1983 semblent indiquer que ce dispositif est sûr, efficace et qu'il est bien accepté par les utilisatrices puisqu'il a résolu le problème des règles abondantes ou dysménorrhée.

En 1956, G. PINCUS lance le premier essai d'un contraceptif oral sur 221 femmes portoricaines de moins de 40 ans, habitant le faubourg déshérité d'El Fangito. La contraception s'avère efficace mais au prix de 17% de réactions secondaires.

Dans les années suivantes, la pilule va se transformer chimiquement pour aboutir à des produits mieux tolérés puis minidosés. Testée au départ sur des populations pauvres et à grande fertilité; dans le but idéal de lutter contre le paupérisme et d'améliorer une certaine qualité de la vie, la pilule va envahir le marché des pays industrialisés. La contraception devient la régulation des naissances et donne à la femme la liberté mais aussi la responsabilité de la contraception, rôle assumé par l'homme pendant des siècles.

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CONCLUSION

Actuellement, certaines tâches importantes demandent à être accomplies. Notamment celle d'informer les médecins et les patientes sur les risques et bénéfices réels des DIU de nouvelle génération afin de faire voler en éclats les mythes qui ont été difficiles à ébranler.

Ainsi, des études coordonnées à Gand ont montré que l'implant intra-utérin peut être utilisé sans risque chez les nullipares et qu'il n'y a aucune contre-indication à l'implantation d'un DIU juste après l'accouchement, chez les femmes qui souhaitent une contraception immédiatement après la naissance de leur bébé.

Les DIU au cuivre ont connu une évolution remarquable au cours des 25 dernières années. Surtout que certaines études ont révélé l'effet spermicide lié à la libération du cuivre. On pense aussi que le cuivre interfère avec le développement de l'ovule.

Le prochain quart de siècle verra peut-être les imperfections de leurs prédécesseurs être oubliées peu à peu par le public.Les DIU pourront alors prendre la place qui leur revient dans le monde de la contraception.

Aussi, faut-il nommer le système intra-utérin libérant des hormones. Le LEVONORGESTREL libéré par le nouveau système intra-utérin provoque un épaississement de la glaire cervicale, le rendant imperméable aux spermatozoïdes et aux bactéries.

En outre, il provoque une atrophie de l'endomètre qui devient impropre à la nidation; il réduit en même temps le risque d'affection inflammatoire pelvienne et diminue considérablement le flux menstruel.

Les stérilets de nouvelle génération comptent parmi les moyens de contraception les plus sûrs et efficaces ; leur utilisation est en train d’atteindre son apogée. Mais,aussi,l’importance de la pilule n’est pas moindre; la pilule contraceptive de l’homme sera mise à jour prochainement.

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