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1 - LES METHODES ANTICONCEPTIONNELLES

Les techniques contraceptives interfèrent dans une grande variété de mécanismes de la reproduction, certaines en sont citées ci-dessous :

1.1 Le coït interrompu et l'utilisation du préservatif,méthodes où l'homme seul est responsable. Ils sont largement pratiqués. Ces 2 méthodes n'amènent jamais la femme à consulter un médecin. Elles n'entrent pas dans le cadre des consultations gynécologiques.

1.2 La contraception chimique parapplication locale de spermicide inhibiteur de spermatozoïdes et antiseptique. ( Fig.13 ) .

1.3 L'abstinence périodique, c'est la seule méthode autorisée par l'Eglise catholique. La femme n'est normalement fécondable que 3 ou 4 jours par cycle car l'ovule ne vit que 24 heures au maximum et les spermatozoïdes ne restent "actifs", "fécondants" que pendant 2 à 3 jours. Une fois le corps jaune en activité, le blocage de l'ovulation est réalisé.

Quelle est la date de l'ovulation?

C'est à cette question qu'ont essayé de répondre la méthode d'Ogino-Knaus et la méthode des températures.

a. Méthode d'Ogino-Knaus

Elle est fondée sur le calcul de la période de fécondabilité. En faisant l'étude de 12 cycles environ, on obtient le premier jour de fertilité en retranchant 18 du cycle le plus court, le dernier jour de fertilité en retranchant 11 du cycle le plus long.Par exemple, pour des cycles ayant varié de 25 à 30 jours; le 1^er jour de fertilité est: 25 - 18 = 7^e jour du cycle et le dernier jour de fertilité est: 30 - 11 = 19^e jour du cycle. Donc les rapports sont permis jusqu'au 6^e jour et à partir du 20^e jour.

Selon l'avis des promoteurs de cette méthode, il faut connaître avec exactitude les 12 derniers cycles, et tout changement de mode de vie ou de climat, toute affection pouvant changer la date de l'ovulation doivent faire abandonner momentanément la méthode.

Les résultats sont loin d'être satisfaisants et chacun d'entre nous connaît des bébés Ogino.

b. Méthode des Températures

Normalement, la courbe thermique basale est diphasique avec une période d'hypothermie relative au-dessous de 37° C correspondant à la phase folliculaire post-menstruelle et avec un plateau d'hyperthermie relative au-dessus de 37° C correspondant à l'action progestative.

La température est prise toujours avec le même thermomètre, autant que possible à la même heure, dès le réveil avant le lever.
Tout incident pouvant expliquer une température anormale doit être noté.

CONTRACEPTION CHIMIQUE LOCALE PAR SPERMICIDE

Protection immédiate
Action prolongée
Mise en place facile

PHARMATEX

Présentation:
6 unidoses jetables.La présentation en unidose facilite la mise en place et Pharmatex assure une protection immédiate .
Composition:
Chlorure de diméthyl-alkyl-benzyl-ammonium:1.20 g.Acide borique:2.00 g.Excipient parfumé q.s.p. 100 g.
Propriétés:
Inhibiteur de spermatozoïdes et antiseptique.
Indications:
Contraception chimique locale et prophylaxie des M.S.T.
Contre- Indications:
Il n’y a pas de contre- indications connues.
Efficacité clinique:
Principe actif et dosage identiques à l’ovule.Le taux de Pearl inférieur à 1,si le mode d’emploi est rigoureusement observé et dans le cadre des indications précises du produit.Les expérimentateurs de l’ovule dont les noms suivent ont obtenu les taux de:J.Senèze=0.(Bichat 1978,Semaine des Hopitaux,30 novembre 78);P.Crimail=0.97(Journal des Agrégés,décembre 78);B.Leroy=0.81(Revue française de gynécologie et d’obstétrique,janvier 79); M.Levrier=0(Médecine interne, décembre 78.
Précautions:
L’efficacité dépendant d’une utilisation correcte,il importe de bien préciser à la patiente les précautions d’emploi.Dans ce but,on insistera sur:la nécessité de mettre une unidose quel que soit le moment du cycle,l’interdiction absolue des irrigations vaginales savonneuses avant ou après les rapports car les savons, même à l’état de traces,dissocient le principe actif,et puis,la mise en place d’une seconde unidose en cas de rapports multiples.
Mode d’emploi:
Introduire la canule de l’unidose débarrassée de son bouchon,aussi profondément que possible dans la cavité vaginale.Puis presser sur les parois pour expulser le contenu.Cette introduction sera facilitée si la patiente met un pied sur un siège ou un appui quelconque.En cas de rapports itéractifs,on placera une seconde unidose.La protection sera de dix heures ou moins.
Fig.13 La contraception chimique par application de spermicide

b.1 Méthode dure de Ferin et Chartier
La température doit être en plateau d'hyperthermie depuis au moins 2 à 3 jours.
b.2 Méthode demi-dure de Van der Stappen et Vincent
Rapports permis à partir du 3^e jour de l'ascension thermique, à condition que celle-ci soit progressive.
La méthode thermique limite les rapports à une courte période dans chaque cycle ce qui est très dur. Et la température matinale est soumise à des variations banales ce qui explique les échecs relativement fréquents.
1.4 La contraception orale
Il a été démontré que la prise de la pilule à long terme diminue le risque du "cancer d'ovaire" donc c'est un facteur de protection des ovaires en plus de son effet anticonceptionnel.
Cette méthode contraceptive peut être réalisée soit avec des comprimés associant œstrogènes et progestatifs de synthèse soit à l'aide de la méthode séquentielle qui consiste à donner successivement au cours du cycle d'abord des œstrogènes seuls, puis une association œstro-progestative. Les produits utilisés sont, pour les progestatifs, soit des dérivés de la nortestostérone (noréthinodiol, noréthindrone, norgestrel...) soit des dérivés de la progestérone (mégestrol - acetate, chlormadinone - acétate...). Les œstrogènes les plus employés sont le mestranol et l'éthinyl-œstradiol.
On commence la prise des comprimés le 5^e jour du cycle. On prend un comprimé chaque jour pendant 20, 21, 22 jours selon la spécialité, toujours à la même heure afin d'éviter toute omission.
Un oubli de 12 heures est encore réparable. Mais, dans ce cas, il convient de ne pas retarder la prise du comprimé suivant: les deux comprimés sont donc pris à 12 heures d'intervalle.
Un oubli de 24 heures diminue la protection, mais la série doit être terminée, car un arrêt provoque un saignement anticipé de type menstruel.
La contraception orale est une méthode très sûre. Les statistiques de Pincus font ressortir un taux d'échec de 0,08% année-femme pour des séries sans oubli reconnu.
Les incidents de la contraception orale
Beaucoup d'incidents sont sans gravité et disparaissent au bout de quelques cycles d'utilisation. Cependant, ils sont parfois suffisamment gênants pour justifier une cessation de la contraception orale citons quelques uns :
- Hémorragies: de petits saignements sont fréquents au cours des premiers cycles surtout avec les comprimés faiblement dosés en œstrogènes.
- Modification des règles: Les règles sont souvent diminuées.
- Troubles digestifs: les nausées et même les vomissements ne sont pas exceptionnels les premiers mois, surtout avec les doses fortes d'œstrogènes.
- Troubles neurovégétatifs: on a signalé des céphalées et des bouffées de chaleur, là aussi transitoires.
- Troubles psychologiques: l'irritabilité, la nervosité, l'agitation souvent accompagnée d'une augmentation de l'activité, les crises de jalousie, tous troubles que l'on rencontre assez souvent en période prémenstruelle créent une perturbation plus ou moins durable chez certaines femmes. Des modifications de la libido peuvent s'y associer, soit dans le sens de la diminution, soit dans le sens de l'augmentation.
- Prises de poids: Prise d'un à deux kilos au cours des premiers mois du traitement. Cette augmentation pondérale se stabilise ultérieurement et régresse la plupart du temps après la cessation des comprimés.
Aussi des complications peuvent avoir lieu au niveau:
- génital (comme dysménorrhée)
- vasculaire (comme perturbation des facteurs de la coagulation avec augmentation du fibrinogène, des plaquettes et avec diminution du temps de coagulation, élé vation de la tension artérielle...)
- métabolique (diabète)
- cutané (acné, chute des cheveux, hirsutisme)
- gravidique (avortements par anomalies chromosomiques observés dans des cas de gestation directement le 1^eou 2^e cycle après cessation du traitement...)
La pilule est autorisée pour les femmes âgées de moins que 35 ans.Pour les âgées de plus que 35 ans, elle est autorisée pour les non tabagiques, à court terme et l'administration est minidosée pour éviter les risques cardiovasculaires.
La prise de contraceptifs oraux est contre-indiquée en cas: d’antécédent de maladie vasculaire, d’hypertension artérielle ou d’hyperlipidémie. Le risque thrombogène est multiplié par 3 ou 4 si la femme prend des contraceptifs oraux.
1.5 Les obturateurs féminins
Ce sont les diaphragmes et les capes, dont la fonction est d'empêcher l'ascension des spermatozoïdes dans le col utérin.
- Les capes cervicales sont moins utilisées que les diaphragmes car exigent un col cylindrique et bien régulier pour emboîter complètement le col.
- Les diaphragmes se composent d'une membrane hémisphérique en caoutchouc, bordée par un ressort souple lui-même entouré de caoutchouc.Le diaphragme est introduit après avoir été revêtu de crème spermicide sur les deux faces et sur le bord. L'appareil n'est retiré que 6 à 8 heures après les rapports.
L'innocuité de cette méthode est excellente mais son efficacité est inférieure à celle de la contraception orale.
1.6 La contraception intra-utérine
Cette méthode consiste en l'introduction dans la cavité utérine d'un petit appareil dit: Dispositif Intra-Utérin DIU ou Stérilet.
L'insertion du stérilet est pratiquée dès la fin des règles, car elle est moins douloureuse et hémorragique. Il faut faire au préalable un examen clinique complet, éliminer une infection génitale cachée et faire un frottis de dépistage. (Fig.14) .
Incidents dûs au Stérilet
- Certains sont graves pouvant survenir exceptionnellement au cours de l'insertion: syncope, hémorragie importante mais surtout perforation.
- Les incidents secondaires sont:

a. Douleurs: en général transitoires et calmées par des antispasmatiques. Leur persistance implique une inadaptation du modèle aux dimensions de l'utérus.
b. Hémorragies: Les pertes de sang sont habituelles pendant quelques jours après l'insertion. Les traitements utilisés sont Dicynone et Méthergin.
c. Infections: Si l'on prend soin de traiter au préalable toute femme suspecte d'infection génitale même minime, les infections sont exceptionnelles quand l'insertion est faite dans des conditions d'asepsie rigoureuse. Le traitement sulfamidé donne souvent de bons résultats.
d. Expulsions: Elles ont lieu surtout les premiers mois. Si après une expulsion on décide une réinsertion, il y a intérêt à employer un modèle plus grand et différent.

A/A’. La flexibilité du MULTILOAD permet de franchirfacilement le col de l’utérus.
B. Ce schémas montre le MULTILOAD complètement inséré dans la cavité utérine.
C. Le tube introducteur est alors retiré.Le MULTILOAD reste en place dans la cavité utérine.
Fig.14 Schémas représentant l’insertion du MULTILOAD
Durée de la contraception intra-utérine
Il n'y a pas de règle absolue. S'il n'y a pas de motif valable pour enlever le stérilet, on peut le laisser en place pendant plusieurs années. Il ne semble pas y avoir davantage de cancer de l'utérus chez les femmes porteuses de stérilet que chez les autres.
Cette méthode anticonceptionnelle est moins sûre que la contraception orale.Les taux de grossesse sont aux alentours de 3% année-femmeet les grossesses extra-utérines sont possibles.
En cas de grossesse, l'existence du stérilet ne provoque pas l'arrêt de son développement: elle évolue à terme sans incident, sauf parfois quelques hémorragies au début.
L'ablation du stérilet n'entraîne pas inéluctablement l'interruption de la grossesse.
Les principales contre-indications de la contracepation intra-utérine
- une infection génitale
- une suspicion de grossesse
- des malformations de la cavité utérine
- une nulliparité

1.7 Les injections ou les implantations de progestérone
Elles libèrent une dose anti-ovulatoire chronique. Une préparationdépôt d'acétate de médroxyprogestérone (Depo-provera) peut être administrée par voie intramusculaire; cette préparation délivre des taux anti-ovulatoires pendant deux à trois mois.
De même, des pastilles ou des comprimés ont été mis au point; implantés sous le derme, ils fournissent de la progestérone pendant un à cinq ans.
D'autres dispositifs ont été réalisés en vue de libérer l'hormone dans le tractus génital plutôt que dans le torrent circulatoire. Ces dispositifs intra-utérins débitent des taux faibles de progestérone pendant un à quatre ans.
1.8 Les anneaux vaginaux
Ces anneaux sont placés autour du col et enlevés par la femme elle-même. Ils assurent une imprégnation continue de progestérone pendant trois mois.
1.9 L'antiprogestérone RU-486: un produit abortif
Le mécanisme d'action du RU-486 (mifepristone) n'est pas encore connu mais ce produit a une activité potentielle antiprogestérone et il peut également stimuler la synthèse de progestérone. Administré à dose adéquate, dans les huit semaines qui suivent les dernières règles, le RU-486 peut déclencher la menstruation. Si un fruit de la conception est présent, il sera éliminé avec l'endomètre en desquamation.
1.10 La stérilisation
La stérilisation du partenaire mâle (vasectomie) ou femelle (ligature des trompes utérines) est une méthode efficace de contraception et elle est souvent choisie par les personnes qui ne souhaitent plus d'enfant supplémentaire. Cependant, ces méthodes impliquent une intervention chirurgicale et leur reversibilité n'est pas garantie.

CONCLUSION
Dans le but de faire face à la pratique de l’avortement qui est devenue quotidienne,de nouvelles techniques sont développées pour une meilleure contraception.